PESA, TESE e micro-TESE: como os espermatozoides são recuperados
Entenda a diferença entre PESA, TESE e micro-TESE, quando cada técnica é considerada, como é o preparo e a recuperação e qual a ligação com a ICSI.
Em resumo
- Quando não há espermatozoides no sêmen, eles muitas vezes ainda podem ser buscados diretamente no epidídimo ou no testículo.
- PESA e MESA retiram espermatozoides do epidídimo; TESA, TESE e micro-TESE retiram do próprio testículo.
- A escolha da técnica depende principalmente do tipo de azoospermia (obstrutiva ou não obstrutiva), dos exames e do planejamento do casal.
- Os espermatozoides obtidos são usados na ICSI e podem ser congelados; nenhum método garante encontrar espermatozoides.
Receber um espermograma sem espermatozoides é um susto para qualquer homem. Muitas vezes, porém, essa não é a palavra final. Em boa parte dos casos os espermatozoides ainda existem, só que não chegam ao sêmen, ou são produzidos em pouca quantidade, em pontos isolados do testículo. Para essas situações existem técnicas que buscam os espermatozoides diretamente na sua origem. As siglas assustam (PESA, MESA, TESA, TESE, micro-TESE), mas a lógica por trás delas é simples.
Por que buscar o espermatozoide fora do sêmen
O espermatozoide nasce no testículo, amadurece no epidídimo (um tubo enovelado que fica atrás do testículo) e depois percorre o canal deferente até se misturar ao líquido da próstata e das vesículas seminais. Se esse caminho estiver bloqueado, o sêmen sai sem espermatozoides, mesmo com a produção funcionando. É a chamada azoospermia obstrutiva: vasectomia, infecções antigas, cirurgias na região ou a ausência congênita do canal deferente são exemplos.
Em outros homens o caminho está livre, mas a fábrica produz muito pouco. É a azoospermia não obstrutiva, ligada a causas genéticas, hormonais, testículos que não desceram na infância, tratamentos contra o câncer, entre outras. Mesmo aqui, as diretrizes europeias lembram que podem existir focos de produção dentro do testículo, inclusive em homens com FSH elevado.
Saber qual dos dois cenários está presente é o primeiro passo, porque é isso que orienta a técnica.
Técnicas no epidídimo: PESA e MESA
Quando a produção está preservada e o problema é a passagem, os espermatozoides costumam estar acumulados no epidídimo.
- PESA (aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo): feita com uma agulha fina, através da pele, sem corte. Em geral é rápida e com anestesia local ou sedação.
- MESA (aspiração microcirúrgica do epidídimo): feita com uma pequena incisão e microscópio cirúrgico, o que permite escolher os túbulos e obter uma quantidade maior de material, útil quando se pretende congelar várias amostras.
Técnicas no testículo: TESA, TESE e micro-TESE
Se o epidídimo não fornece material suficiente, ou se a azoospermia é não obstrutiva, a busca vai para o próprio testículo.
- TESA (aspiração testicular): também por agulha, retirando pequenos fragmentos de tecido.
- TESE (extração testicular): uma pequena abertura no testículo para retirar fragmentos de tecido, que são examinados no laboratório.
- micro-TESE (extração microcirúrgica): o testículo é aberto e examinado com microscópio cirúrgico de alto aumento. O cirurgião procura os túbulos mais dilatados e esbranquiçados, que têm mais chance de conter espermatozoides, e retira apenas esses. É a técnica geralmente preferida na azoospermia não obstrutiva, porque busca os focos de produção retirando menos tecido.
Em todas elas o material segue para o laboratório de reprodução, onde um embriologista procura os espermatozoides ao microscópio. Esse trabalho pode levar horas.
Como é escolhida a técnica
Não existe uma técnica “melhor” para todos. A decisão leva em conta:
- o tipo de azoospermia, definido por exame físico, volume do sêmen, hormônios (FSH, LH, testosterona) e, às vezes, ultrassom;
- exames genéticos, como cariótipo e pesquisa de microdeleções do cromossomo Y. Segundo a EAU, esse resultado tem valor de prognóstico: alguns tipos de microdeleção tornam a busca praticamente sem chance, o que evita uma cirurgia desnecessária;
- tratamentos prévios, como correção de varicocele em casos selecionados, que a diretriz europeia discute com evidência ainda limitada;
- o planejamento do casal junto à equipe de reprodução assistida, incluindo a idade e a avaliação da parceira.
Para quem fez vasectomia, a conversa inclui comparar duas rotas: a reversão, que pode devolver espermatozoides ao sêmen, e a captação por PESA ou técnicas testiculares associada à fertilização in vitro. Cada caminho tem prós e contras que dependem do tempo de vasectomia, da idade da parceira e do desejo de mais filhos.
Preparo, procedimento e recuperação
Os procedimentos costumam ser ambulatoriais ou de curta permanência, com anestesia local, sedação ou anestesia conforme a técnica. Antes, são pedidos exames de rotina e, muitas vezes, a cirurgia é combinada com o calendário do tratamento da parceira, para que o material seja usado a fresco ou já fique congelado.
Depois, é comum algum inchaço e desconforto por poucos dias, controlados com analgésicos simples, compressas frias e cueca de sustentação. Esforço físico e relações sexuais são retomados conforme a orientação médica. Hematoma, infecção e, nas extrações testiculares, uma queda temporária da testosterona estão entre as complicações possíveis, por isso o acompanhamento é importante.
O que acontece com os espermatozoides encontrados
Os espermatozoides obtidos por esses métodos são poucos e, em geral, não servem para inseminação. Eles são usados na ICSI, técnica de fertilização in vitro em que um espermatozoide é injetado diretamente em cada óvulo. A EAU também destaca o congelamento do material, o que pode evitar repetir a cirurgia em novas tentativas.
Vale ser honesto: nenhuma técnica garante que espermatozoides serão encontrados, principalmente na azoospermia não obstrutiva. Por isso a conversa antes do procedimento inclui expectativas realistas e alternativas, como o uso de sêmen de doador ou a adoção, sempre respeitando a decisão do casal.
Perguntas frequentes
Dói?
O procedimento é feito com anestesia, então não deve doer durante. Depois, o desconforto costuma ser leve a moderado e passa em poucos dias.
Se não encontrarem espermatozoides na PESA, ainda há outra chance?
Em muitos casos sim. Quando o epidídimo não fornece material, pode-se partir para uma técnica no testículo, às vezes no mesmo ato, se isso tiver sido combinado antes.
A micro-TESE pode prejudicar o testículo?
Ela retira pouco tecido justamente para preservar o órgão, mas toda cirurgia testicular tem riscos, como hematoma e queda temporária da testosterona. O acompanhamento hormonal faz parte do pós-operatório.
Posso usar testosterona enquanto me preparo?
Não por conta própria. A testosterona tomada de fora reduz a produção de espermatozoides. Qualquer tratamento hormonal antes da cirurgia é decidido pelo médico, caso a caso.
Os espermatozoides podem ser congelados para usar depois?
Sim. O material pode ser criopreservado no laboratório de reprodução e usado em ciclos futuros de ICSI, o que pode evitar novas cirurgias.
Quando procurar o urologista
- O espermograma mostrou ausência de espermatozoides em mais de uma amostra.
- Você fez vasectomia e quer comparar reversão com captação de espermatozoides.
- Você vai iniciar quimioterapia ou radioterapia e o sêmen não tem espermatozoides suficientes para congelar.
- O casal já está em acompanhamento para FIV/ICSI e o médico da reprodução pediu avaliação do homem.
Referências
- European Association of Urology (EAU). Guidelines on Sexual and Reproductive Health – Male Infertility (TESE, mTESE, PESA/MESA e recuperação de espermatozoides)
- American Urological Association / American Society for Reproductive Medicine (AUA/ASRM). Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline
- Organização Mundial da Saúde (OMS). Infertility – fact sheet
- Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). Infertilidade masculina – Portal da Urologia
Conteúdo educativo. Não substitui avaliação médica individual. Em uma emergência, procure atendimento imediato.
Urologista (RQE Urologia 57530), com qualificação também em Cirurgia Oncológica (RQE 27853) e Cirurgia Geral (RQE 27852). Atende em consultório no Centro de Manhuaçu-MG. Os artigos deste blog têm caráter educativo e seguem diretrizes de sociedades médicas.
